فرم پزشکی غواصان

 فرم پزشکی غواصان

فرم پزشکی غواصان، به عنوان نخستین فرم پزشکی برای غواصان طراحی شده است. این پرسشنامه پزشکی برای تمامی فعالیت های غواصی (آموزش، پروژه ها غواصی و ..) می باشد. چند نمونه از بیماری هایی که در غواصی خطرناک هستند، در زیر ذکر شده اند. اشخاصی که هریک از این شرایط را دارند یا مستعد به آن هستند ( تمام فعالیت های غواصی اسکوبا و آزاد نیازمند سلامت جسمانی و ذهنی می باشد)، باید توسط پزشک ارزیابی شوند.

اگر بیمار هستید از انجام غواصی بپرهیزید. اگر ممکن است بیماری مسری داشته باشید، با شرکت نکردن در تمرین یا فعالیتهای غواصی، از خود و دیگران محافظت نمایید. برای امنیت خود و دیگران که ممکن است با شما غواصی کنند، لطفا به تمامی سؤالات صادقانه پاسخ دهید.

 

نکاتی که باید بدانید:

• – منابع موجود در این فرم مربوط به غواصی تفریحی و آزاد می باشد.
• – این فرم برای غواصانی که مشغول طی کردن دوره های پیشرفته تر می باشند نیز مناسب است.
• چنانچه علاقه به دانستن اطلاعاتی در مورد تناسب اندام برای غواصی دارید (که در فرم زیر ذکر نشده است)، قبل از غواصی با پزشک صحبت نمایید.
• -قابل توجه بانوان: اگر باردار هستید یا قصد باردار شدن دارید، غواصی نکنید.

 

فرم پزشکی غواصی

این پرسشنامه را به عنوان پیش نیاز یک دوره غواصی تفریحی یا دوره غواصی آزاد تکمیل نمایید.

 

1. من در قسمت ریه/ تنفس/ قلب و خون مشکل داشته ام و یا احتمالا مشکوک به COVID-19 هستم.	بله – رجوع به باکس A	خیر
2. من بالای 45 سال سن دارم.	بله – رجوع به باکس B	خیر
3. من سعی داشتم، به طور مرتب 3 بار در هفته فعالیت بدنی داشته باشم.(به طور مثال پیاده روی 1.6 کیلومتر در 14 دقیقه یا شنا به مسافت 200 متر بدون استراحت)  اما نتوانستم یا به دلیل مشکلات جسمی قادر به انجام فعالیت های ورزشی نبوده ام.	بله	خیر
4. من در قسمت چشم/ گوش /مجاری تنفسی و سینوس مشکل دارم.	بله – رجوع به باکس C	خیر
5. من طی 12 ماه گذشته جراحی کرده ام. یا مشکلات مداوم مربوط به جراحی ای که انجام داده ام را دارم.	بله	خیر
6. من هوشیاری خود را از دست می دهم. دچار سردردهای میگرنی، تشنج، سکته مغزی، آسیب قابل توجهی در سر شده ام. بیماری عصبی دارم.	بله – رجوع به باکس D	خیر
7. من در حال حاضر تحت درمان قرار دارم (یا در 5 سال گذشته تحت درمان بوده ام).به علت مشکلات روانی، اختلال شخصیت، اعتیاد به مواد مخدر یا الکل. من ناتوانی در فراگیری دارم.	بله – رجوع به باکس E	خیر
8. من دچار مشکلات زخم معده، دیابت و مشکلات جدی در قسمت کمر و فتق بوده ام.	بله – رجوع به باکسF	خیر
9. من اخیرا دچار مشکلات اسهال، روده و معده بوده ام.	بله – رجوع به باکس G	خیر
10. من در حال مصرف دارو هستم. (به غیر از داروهای جلوگیری از بارداری، داروهای ضد مالاریا به جزء mefloquine/Lariam ).	بله	خیر

امضاء شرکت کننده

امضاء شرکت کننده اگر پاسخ شما به هر 10 سوال خیر می باشد، به ارزیابی پزشکی نیاز ندارید. لطفاً فرم را امضاء نمایید، بیانیه را بخوانید و تاییدیه های لازم را انجام دهید. بیانیه شرکت کننده: من صادقانه به همه سؤالات پاسخ داده ام، و می دانم که مسئولیت تمامی عواقب ناشی از هرگونه سؤالی را که ممکن است به طور نادرست به آنها پاسخ داده باشم (یا به دلیل عدم افشای شرایط سلامتی در حال حاضر یا گذشته ) را می پذیرم. امضای شرکت کننده (یا در صورت نیاز به امضای والدین / سرپرست شرکت کننده، یا قیم)                تاریخ (روز/ ماه/ سال) نام شرکت کننده                                         تاریخ تولد (روز/ ماه/ سال) نام مدرس                                                  نام کلوپ * اگر جواب شما به سوالات 3، 5 یا 10 یا به هر یک از سؤالات موجود در صفحه  بله بوده است، لطفاً بیانیه فوق را بخوانید و آن را امضاء نمایید و هر سه صفحه این فرم ( در صورت چاپ3 صفحه می باشد)  را جهت انجام ارزیابی نزد پزشک ببرید. شرکت در دوره غواصی نیاز به تأیید پزشک دارد.

 

 

پزشکی غواصان

 

•  نام شرکت کننده:                                  تاریخ تولد :

 

 

باکس A – مرتبط با مشکلات ریوی، تنفسی و قلبی

BOX A
جراحی قفسه سینه ، جراحی قلب ، جراحی دریچه قلب ، قرارگیری استنت یا پنوموتوراکس (اختلال در ریه)	بله	خیر
آسم ، خس خس سینه ، حساسیت شدید ، تب یونجه یا بسته شدن راه هوایی در طی 12 ماه گذشته که فعالیت ورزشی و بدنی من را محدود کرده است دارم.	بله	خیر
مشکل یا بیماری که قلب من را درگیر کرده است از جمله: آنژین، درد در قفسه سینه هنگام ورزش، نارسایی قلبی، ورم ریوی، حمله قلبی یا سکته مغزی، و یا برای بیماری قلبی دارو مصرف می کنم.	بله	خیر
برونشیت مکرر، و در حال حاضر در طی 12 ماه گذشته سرفه می کنم، یا آمفیزم برایم تشخیص داده شده است.	بله	خیر
COVID-19 تشخیص داده شده است.	بله	خیر

 باکس B – مرتبط با سن بالای 45 سال

BOX B
در حال حاضر من به روش های دیگری از نیکوتین استفاده یا استنشاق می کنم.	بله	خیر
من دارای کلسترول بالایی هستم.	بله	خیر
من دارای فشار خون بالایی هستم.	بله	خیر
من قبل از سن 50 سالگی دچار خونریزی نسبی شده ام یا در اثر بیماری قلبی یا سکته مغزی دچار خونریزی شده ام، یا قبل از سن 50 سالگی سابقه خانوادگی بیماری قلبی (از جمله ریتم غیر طبیعی قلب ، بیماری عروق کرونر یا کاردیومیوپاتی) دارم.	بله	خیر

باکس C – مرتبط با مشکلات چشم، گوش، مجاری تنفسی و سینوس ها

BOX C
عمل جراحی برای سینوس طی 6 ماه گذشته داشته ام.	بله	خیر
بیماری گوش یا جراحی گوش ، کم شنوایی یا مشکلات تعادل داشته ام.	بله	خیر
سینوزیت مکرر در طی 12 ماه گذشته داشته ام.	بله	خیر
عمل جراحی چشم در طی 3 ماه گذشته داشته ام.	بله	خیر

باکس D – مرتبط با مشکلات مغزی، سطح هوشیاری و سکته مغزی

BOX D
آسیب دیدگی در قسمت سر همراه با از دست دادن هوشیاری در 5 سال گذشته داشته ام.	بله	خیر
آسیب یا بیماری عصبی مداوم داشته ام.	بله	خیر
تکرار در سردردهای میگرنی در طی 12 ماه گذشته داشته ام یا برای جلوگیری از آن ها دارو مصرف کرده ام.	بله	خیر
بیهوشی یا غش (به طور کامل بیهوش/ جزئی با کمی آگاهی) طی 5 سال گذشته داشته ام.	بله	خیر
صرع و تشنج داشته ام، یا داروهایی را برای پیشگیری از آنها مصرف کرده ام (می کنم).	بله	خیر

باکس E – مرتبط با مشکلات روانی و اعتیاد

BOX E
سلامت رفتاری، مشکلات روحی و روانی که نیاز به معالجه پزشکی / روانپزشکی.	بله	خیر
افسردگی شدید، تمایل به خودکشی، حملات استرسی یا در اثر هراس، اختلال دو قطبی کنترل نشده ای که نیاز به دارو / درمان روانپزشکی دارد.	بله	خی
وضعیت بهداشت روانی یا اختلال در یادگیری / رشد که به مراقبت مداوم نیاز دارد، تشخیص داده شده است.	بله	خیر
اعتیاد به مواد مخدر یا الکل در 5 سال گذشته که نیاز به درمان دارد.	بله	خیر

 

باکس F – مرتبط با زخم معده، دیابت، فتق و  درد کمر

BOX F
جراحی کمر یا ستون فقرات در طی 12 ماه گذشته.	بله	خیر
دیابت، یا انسولین یا تحت کنترل رژیم هستم، یا دیابت بارداری در طی 12 ماه گذشته.	بله	خیر
دچار مشکل فتق هستم، که درمان نشده است.	بله	خیر
دچار زخم هایی هستم که درمان نشده، و یا در 6 ماه گذشته جراحی هایی داشته ام که اثرات زخم آن ها هنوز باقی مانده است.	بله	خیر

 

باکس G – مرتبط با  مشکلات روده

BOX G
کمبود آب بدن در 7 روز گذشته که نیاز به مداخله پزشکی دارد.	بله	خیر
زخم معده یا روده فعال یا درمان نشده یا جراحی در 6 ماه گذشته.	بله	خیر
سوزش مکرر قلب، نارسایی یا بیماری ریفلاکس معده به دستگاه گوارش (GERD )	بله	خیر
کولیت یا ورم کنترل نشده در روده	بله	خیر
در 12 ماه گذشته جراحی هایی مربوط به کاهش اضافه وزن داشته ام	بله	خیر

 

• *ارزیابی پزشکی پزشک مورد نیاز است.